什么是血浆置换？

血浆置换的作用机制

1.置换血浆可以及时迅速有效清除疾病相关因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原抗体的比例。血浆置换对致病因子的清除要较口服或静脉内使用免疫抑制剂迅速而有效2.血浆置换有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质3.增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能4.通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因子，可以恢复机体对肿瘤细胞的免疫5.同时，通过排除肿瘤细胞的封闭因子，可以恢复机体对肿瘤细胞的免疫

血浆置换的三种方式

1.治疗性血浆置换术（therapeutic plasma exchange，TPE）

患者血液经过血浆分离器将血浆与细胞成分进行分离，非选择性地除去所有血浆成分并弃用血浆，然后使用新鲜血浆、白蛋白等胶体置换液进行补充。

2.双重滤过血浆置换术（double filtration plasmapheresis，DFPP）

该置换术有一个额外的二级过滤器，可选择性清除高分子量的血浆组分，如抗体和免疫复合物，并允许低分子量的血浆组分，如白蛋白，通过过滤器并回输到患者体内。

3.免疫吸附（immunoadsorption，IA）

患者血液经血浆分离器分离出血浆后，经过高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配体）与吸附材料（载体）结合制成的吸附剂（柱），可吸附血浆中的不同抗体与补体分子，选择性（特异性）更高，不需要置换液。

血浆置换的适应症

各种原因引起的中毒：毒蕈碱中毒、有机磷农药中毒、急性药物中毒、重金属中毒。不论毒素与蛋白质、血脂结合，还是溶解在血浆中，血浆置换都可以直接毒素清除，尤其蛋白结合率高的毒素，效果佳。

自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等。血浆置换疗法可以迅速去除各种自身抗体和免疫复合物，在早期，患者体内存在大量抗体，尚未引起组织、器官损伤时，应尽早进行血浆置换，以减少组织、器官损伤，改善预后。

神经系统疾病：如重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等，用血浆置换可以迅速去除血浆中的有害物质，使神经组织损害将至最低，从而使患者快速脱离危险。

急性肝损伤：如爆发性病毒性肝炎、药物中毒性肝损伤、肝昏迷，血浆置换可以迅速清除体内因肝功能异常而积蓄的代谢产物，缓解病情。

家族性高脂血症：血浆置换可迅速排除患者体内过多的胆固醇，避免自发性胰腺炎等严重并发症，抑制动脉粥样硬化的进展。

甲状腺危象：血浆置换可以清除体内过多的激素，并供给与甲状腺自由结合的血浆蛋白质，稳定病情。

严重的血液病：血栓性血小板减少性紫癜，巨球蛋白血症，多发性骨髓瘤，自身免疫性溶血性贫血等。

病理性妊娠：严重血型不合的妊娠等危重症。

严重皮肤病：天疱疮，类天疱疮，中毒性表皮坏死松解，史蒂芬森综合症。

危重症：各种原因导致的多脏器功能损伤、MODS、脓毒败血症等。

自身免疫相关肾病：肺出血肾炎综合症、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、快速进展IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾急性排斥反应等等。

血浆置换在肿瘤患者的应用

1.血浆置换在血液肿瘤

特别是多发性骨髓瘤（MM）作用显著MM的肿瘤细胞分泌异常免疫球蛋白IgG、IgA和IgM属于大分子物质，易形成聚合体而并发HVS。出现一系列血液流变学障碍，如血流缓慢，红细胞聚集力高，微循环障碍直接影响各脏器的功能。阻碍化疗物质进入肿瘤组织发挥作用，尽早用血浆置换，去除异常免疫球蛋白，促进化疗药物的渗透。所以 先进行血浆置换再联合化疗，可迅速缓解症状，提高化疗的疗效。

2.伴有抑制物的血友病

凝血因子的缺乏可以是遗传性的，也可以是获得性的。中度到重度的FVIII和FIX缺乏患者在接触外源性因子后，会产生同种抗体，同种或自身抗体与凝血因子相结合，通过单核巨噬细胞系统清除凝血因子或抑制他们功能，导致出血。血浆置换对输注VIII因子无效的甲型血友病患者，可快速清除抗VIII因子抑制物，达到治疗目的。

3.肿瘤患者末期脓毒血症和多脏器功能障碍综合征的应用

脓毒血症是由于感染导致的临床综合症，致病因素在体内激活各条通路，导致细胞因子、凝血和纤溶系统的活化，并激活白细胞和血小板。其治疗措施通常使用抗生素，解毒剂、抗体及强利尿、血液滤过、血液灌流和手术，以清除致病因素。血浆置换能更有效清除血浆中与蛋白质结合的毒素，如内毒素和免疫复合物等大分子物质。

4.血浆置换在肿瘤患者免疫治疗的应用

肿瘤患者免疫治疗机制：人体的免疫细胞具有一个“检查哨”的机制，能够正确辨识外来病毒或不正常细胞并进行攻击，同时也能避免误杀正常细胞。正常细胞带有抑制讯号，能让免疫细胞实时刹车，取消攻击。但癌细胞却利用检查哨中的刹车机制，用大量的抑制讯号强迫免疫细胞刹车，借此逃逸免疫细胞的攻击。免疫治疗中的免疫检查点抑制剂，就是检查哨中，阻断癌细胞的这些抑制讯号，等同于放开免疫系统的刹车，让免疫细胞能够重新活化并攻击癌细胞，现在化学治疗和靶向治疗正在广泛应用。但会产生副作用，免疫系统避免错杀正好细胞的通行证机制，被免疫检查点抑制剂关掉，可能导致免疫系统攻击正常细胞，部分患者会产生“免疫风暴”。血浆置换能够迅速、有效地清除体内致病因素，及时中断失控的“免疫风暴”，避免“致命风险”。

有两例在于天为主任带领输血医学科工作人员成功完成的血浆置换患者症状缓解的案例，分享如下：

病例1

2022年3月我院输血医学科于天为主任带领输血医学科工作人员成功完成一例通过血浆置换治疗血小板抗体阳性抗核抗体阳性导致输注血小板无效血小板严重低下的病例。

患者范某，卵巢癌手术12年后，于2月7日入住我院妇瘤科，血小板持续低下。患者自2021年11月开始服用艾曲泊帕、升血小板胶囊等药物均未能提高血小板，输注机采血小板后只能维持48小时。通过检查发现患者血小板抗体阳性4+，抗核抗体（ANA）阳性。输血科会诊后建议进行血浆置换+TPO治疗，以清除体内自身抗体，提高血小板，但患者家属拒绝。

该患者于3月11日再次入院，血栓弹力图提示低凝有出血风险，科室及时给予治疗，同时考虑患者血小板上升不理想又下降的原因可能是血浆内存在自身抗体破坏血小板及化疗后的骨髓抑制。输血医学科再次建议血浆置换疗法，家属在详细了解之后表示同意。

为了评估血浆置换对该例免疫性血小板减少患者是否有疗效，同时改善患者凝血功能问题，通过动态评估血栓弹力图、凝血四项+D-二聚体、血小板数量等，在3月23日、25日、28日分别进行血浆置换3次，期间采取输注同型新鲜血浆+冷沉淀改善二期止血凝血功能，防止因血小板过低引起的出血问题；在3次血浆置换后，TPO治疗有效，患者血小板升至正常状态，并且凝血功能趋于正常平稳状态。目前该患者血小板数量及功能趋于正常平稳状态。

病例2

2022年2月我院输血医学科于天为主任带领输血医学科工作人员成功完成一例通过血浆置换治疗肝细胞肝癌伴有腹部散在皮疹，部分融合成片的病例。

患者王某，因确诊肝细胞癌于2月4日行免疫联合靶向治疗入我院肿瘤B区，治疗途中因使用仑伐替尼过敏导致出现皮疹，患者坚持用药，出现全身瘙痒明显症状，全身可见皮疹、脱屑。腹部、后背部可见散在斑丘疹，部分融合成片，在与输血医学科于天为主任会诊后建议进行血浆置换治疗来改善患者症状。

在2月8日、2月11日分别进行2次血浆置换后患者全身皮疹得到明显改善，皮肤颜色转暗，患者瘙痒感觉得到明显减轻。

血浆置换的应用非常广泛，涉及多个学科多种疾病，是一种方便、快捷、效果显著的治疗手段，可以大大提高疾病的治愈率、更好地为患者服务。目前内蒙古自治区肿瘤医院血浆置换开展在输血医学科，欢迎各科室及时与输血医学科联系。

输血医学科现开展业务：红细胞去除、血浆置换、细胞单采，血型鉴定、交叉配血、血栓弹力图、血小板抗体、Rh分型检测、凝血功能全项检测、D-D聚体、FDP, 流式细胞检测,输血医学科会诊等项目。

输血医学科门诊：每周二上午8:00-12:00 正常出诊

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